cardiotomskСибирский журнал клинической и экспериментальной медициныSiberian Journal of Clinical and Experimental Medicine2713-29272713-265XTSU publishing10.29001/2073-8552-2020-35-4-49-56cardiotomsk-1073Research ArticleКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯCLINICAL STUDIESАнтитромботическая терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий после прямой реваскуляризации миокардаAntithrombotic therapy in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation after direct myocardial revascularizationhttps://orcid.org/0000-0002-7264-9904КиргизоваМ. А.KirgizovaM. A.

Киргизова Марина Александровна, канд. мед. наук, младший научный сотрудник, отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции

634012, Томск, ул. Киевская, 111а

Marina A. Kirgizova, Cand. Sci. (Med.), Junior Research Scientist, Department of Interventional Arrhythmology

111a, Kievskaya str., Tomsk, 634012

kirsay@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0003-4075-052XЭшматовО. Р.EshmatovO. R.

Эшматов Отабек Рахимжанович, аспирант, отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции

634012, Томск, ул. Киевская, 111а

Otabek R. Eshmatov, Postgraduate Student, Department of Interventional Arrhythmology

111a, Kievskaya str., Tomsk, 634012

atabek_eshmatov@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-2939-6291БогдановЮ. И.BogdanovYu. I.

Богданов Юрий Игоревич, канд. мед. наук, врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения

634012, Томск, ул. Киевская, 111а

Yuri I. Bogdanov, Cand. Sci. (Med.), Doctor for X-ray Endovascular Diagnostics and Treatment, Department of Interventional Radiology

111a, Kievskaya str., Tomsk, 634012

yuri-bogdanov@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0003-1415-3932БаталовР. Е.BatalovR. E.

Баталов Роман Ефимович, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник, отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции

634012, Томск, ул. Киевская, 111а

Roman E. Batalov, Dr. Sci. (Med.), Leading Research Scientist, Department of Interventional Arrhythmology

111a, Kievskaya str., Tomsk, 634012

romancer@cardio-tomsk.ruhttps://orcid.org/0000-0002-9050-4493ПоповС. В.PopovS. V.

Попов Сергей Валентинович, д-р мед. наук, профессор, академик РАН, заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, директор

634012, Томск, ул. Киевская, 111а

Sergey V. Popov, Dr. Sci. (Med.), Professor, Full Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Interventional Arrhythmology

111a, Kievskaya str., Tomsk, 634012

psv@cardio-tomsk.ruНаучно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наукРоссияCardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of SciencesRussian Federation2020241220203544956Copyright © Киргизова М.А., Эшматов О.Р., Богданов Ю.И., Баталов Р.Е., Попов С.В., 20202020Киргизова М.А., Эшматов О.Р., Богданов Ю.И., Баталов Р.Е., Попов С.В.Kirgizova M.A., Eshmatov O.R., Bogdanov Y.I., Batalov R.E., Popov S.V.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.sibjcem.ru/jour/article/view/1073Цель работы

Цель работы: оценка клинической эффективности и безопасности назначения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) в сравнении с варфарином в составе антитромботической терапии, а именно изучение частоты развития кровотечений и тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) после прямой реваскуляризации миокарда в сочетании с радиочастотной изоляцией легочных вен.

Материал и методы

Материал и методы. В исследование включены 44 пациента (36 мужчин и 8 женщин) с ишемической болезнью сердца (ИБС), наличием показаний к прямой реваскуляризации миокарда, с персистирующей (n = 33) и длительно персистирующей формами ФП (n = 11). Средний возраст составил 63,5 ± 7,8 лет. Срок наблюдения – 24 мес.

Результаты

Результаты. Одним из компонентов антитромботической терапии у 20 пациентов (48%) был варфарин, однако целевые значения международного нормализованного отношения (МНО) – нахождение в терапевтическом диапазоне более 70% времени – были достигнуты лишь у семи пациентов. Двое пациентов, принимающих варфарин без достижения целевого диапазона МНО, в течение 24 мес. перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу. На фоне приема варфарина (без регулярного контроля МНО) у одного пациента было желудочно-кишечное кровотечение, потребовавшее госпитализации и консерв ативной терапии, у 10 пациентов наблюдались малые кровотечения (носовые, десневые). Всем пациентам, перенесшим ТЭО и геморрагические осложнения на фоне неадекватного приема варфарина, при контрольном визите был рекомендован переход на ПОАК. Тринадцать (29%) пациентов принимали ПОАК: пять – ривароксабан 20 мг/сут, четыре – дабигатран 300 мг/сут, четыре – апиксабан 10 мг/сут. Терапия ПОАК проводилась совместно с приемом одного из дезагрегантов (аспирин либо клопидогрел). На фоне приема ПОАК наблюдались только малые кровотечения, у одного пациента из геморроидальных узлов, у четырех – носовые, не потребовавшие госпитализации, медицинского вмешательства и отмены антикоагулянтной терапии. Других нежелательных явлений на фоне приема ПОАК не было.

Заключение

Заключение. На фоне приема ПОАК в составе антитромботической терапии после коронарного шунтирования (КШ) и хирургической эпикардиальной радиочастотной изоляции легочных вен у больных наблюдалась меньшая частота развития ТЭО и геморрагических осложнений по сравнению с пациентами, получавшими варфарин, однако статистически значимых различий между группами не выявлено в связи с малой выборкой. 

Aim

Aim. To evaluate the clinical efficacy and safety of direct oral anticoagulants versus warfarin as part of antithrombotic therapy (ATT), namely, to study the frequency of bleeding and thromboembolic complications in patients with atrial fibrillation (AF) after direct myocardial revascularization in combination with radiofrequency isolation of pulmonary veins.

Material and Methods

Material and Methods. A total of 44 patients (36 men) aged 44–77 years (average age of 63.5 ± 7.8 years) with coronary heart disease, indications for direct myocardial revascularization, and AF were included in the study from 2014 to 2016. The observation period was 24 months.

Results

Results. Warfarin was one of the components of ATT in 20 patients (48%). However, the target values of international normalized ratio (INR) within the therapeutic range for over 70% of the time were achieved only in seven patients. Two patients who were taking warfarin without achieving target INR values for 24 months suffered from ischemic stroke. One patient taking warfarin (without regular INR control) had gastrointestinal bleeding requiring hospitalization and conservative therapy; ten patients had minor bleedings (nasal and gingival bleeding). All patients, who suffered from thromboembolic and hemorrhagic complications and had inadequate warfarin intake, were recommended to switch to direct oral anticoagulants (DOAC). Thirteen patients (29%) were administered with DOAC: five patients took rivaroxaban 20 mg/day, four patients took dabigatran 300 mg/day, and four patients took apixaban 10 mg/day. DOAC therapy was administered in combination with one of the antiplatelet drugs (aspirin or clopidogrel). In the case of DOAC administration, only minor bleedings were observed: one patient had hemorrhoidal bleeding and four patients had nasal bleedings, which did not require hospitalization, medical intervention, or suspension of anticoagulant therapy. There were no other adverse events in patients taking DOAC.

Conclusions

Conclusions. Patients administered with DOAC as a part of antithrombotic therapy after coronary bypass surgery and surgical epicardial radiofrequency isolation of the pulmonary veins had lower incidence rates of thromboembolic and hemorrhagic complications compared with the rates in patients taking warfarin. However, no statistically significant differences were found between the groups due to the small sample size.

коронарное шунтированиефибрилляция предсердийишемическая болезнь сердцапрямые пероральные антикоагулянтыривароксабанапиксабандабигатранcoronary bypass surgeryatrial fibrillationischemic heart diseasedirect oral anticoagulantsReferencesHaim M., Hoshen M., Reges O., Rabi Y., Balicer R., Leibowitz M. Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non valvular atrial fibrillation. J. Am. Heart Assoc. 2015;4(1):e001486. DOI: 10.1161/JAHA.114.001486.Haim M., Hoshen M., Reges O., Rabi Y., Balicer R., Leibowitz M. Prospective national study of the prevalence, incidence, management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident non valvular atrial fibrillation. J. Am. Heart Assoc. 2015;4(1):e001486. DOI: 10.1161/JAHA.114.001486.Lippi G., Sanchis-Gomar F., Cervellin G. Global epidemiology of atrial fibrillation: An increasing epidemic and public health challenge. Int. J. Stroke. 2020;1747493019897870. DOI: 10.1177/1747493019897870.Lippi G., Sanchis-Gomar F., Cervellin G. Global epidemiology of atrial fibrillation: An increasing epidemic and public health challenge. Int. J. Stroke. 2020;1747493019897870. DOI: 10.1177/1747493019897870.Valgimigli M., Bueno H., Byrne R., Collet J.-P., Costa F., Jeppsson A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2018;39(3):213–260. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419.Valgimigli M., Bueno H., Byrne R., Collet J.-P., Costa F., Jeppsson A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur. Heart J. 2018;39(3):213–260. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx419.Бокерия Л.А., Аронов Д.М., Барбараш О.Л., Бубнова М.Г., Князева Т.А., Лямина Н.П. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. CardioСоматика. 2016;7(3–4):5–71.Bokeria L.A., Aronov D.M., Barbarash O.L., Bubnova M.G., Knayzeva T.A., Laymina N.P. et al. Russian clinical guidelines. Сoronary artery bypass grafting for patients with coronary heart disease: rehabilitation and secondary prevention. CardioSomatics. 2016;7(3–4):5–71 (In Russ.).Vohra H.A., Whistance R., Modi A., Ohri S.K. The inflammatory response to miniaturised extracorporeal circulation: a review of the literature. Mediators of Inflammation. 2009;707042. DOI: 10.1155/2009/707042.Vohra H.A., Whistance R., Modi A., Ohri S.K. The inflammatory response to miniaturised extracorporeal circulation: a review of the literature. Mediators of Inflammation. 2009;707042. DOI: 10.1155/2009/707042.Zheng A.S.Y., Churilov L., Colley R.E., Goh C., Davis S.M., Yan B. Association of aspirin resistance with increased stroke severity and infarct size. JAMA Neurol. 2013;70(2):208–213. DOI: 10.1001/jamaneurol.2013.601.Zheng A.S.Y., Churilov L., Colley R.E., Goh C., Davis S.M., Yan B. Association of aspirin resistance with increased stroke severity and infarct size. JAMA Neurol. 2013;70(2):208–213. DOI: 10.1001/jamaneurol.2013.601.Мартынов А.И., Акатова Е.В., Урлаева И.В., Николин О.П. Истинная резистентность и псевдорезистентность к аспирину. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2013;9(4):301–305. DOI: 10.20996/1819-6446-2013-9-3-301-305.Martynov A.I., Akatova E.V., Urlaeva I.V., Nikolin O.P. True resistance and pseudoresistance to aspirin. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2013;9(4):301–305 (In Russ.). DOI: 10.20996/1819-6446-2013-9-3-301-305.Wang Y., Chen S., Shi J.W., Dong W.-G. Benefit and Safety of Dual Antiplatelet Therapy after Coronary Artery Bypass Grafting for Off-pump CABG: A Systematic Review and Meta-analysis. British Journal of Medicine and Medical Research. 2015:9(11):1–15. DOI: 10.9734/BJMMR/2015/19433.Wang Y., Chen S., Shi J.W., Dong W.-G. Benefit and Safety of Dual Antiplatelet Therapy after Coronary Artery Bypass Grafting for Off-pump CABG: A Systematic Review and Meta-analysis. British Journal of Medicine and Medical Research. 2015:9(11):1–15. DOI: 10.9734/BJMMR/2015/19433.Aryana A., Singh S.K., Singh S.M., O’Neill P.G., Bowers M.R., Allen S.L. et al. Association between incomplete surgical ligation of left atrial appendage and stroke and systemic embolization. Heart Rhythm. 2015;12(7):1431–1437. DOI: 10.1016/j.hrthm.2015.03.028.Aryana A., Singh S.K., Singh S.M., O’Neill P.G., Bowers M.R., Allen S.L. et al. Association between incomplete surgical ligation of left atrial appendage and stroke and systemic embolization. Heart Rhythm. 2015;12(7):1431–1437. DOI: 10.1016/j.hrthm.2015.03.028.Chatterjee S., Alexander J.C., Pearson P.J., Feldman T. Left atrial appendage occlusion: Lessons learned from surgical and transcatheter experiences. Ann. Thorac. Surg. 2011;92(6):2283–2292. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.08.044.Chatterjee S., Alexander J.C., Pearson P.J., Feldman T. Left atrial appendage occlusion: Lessons learned from surgical and transcatheter experiences. Ann. Thorac. Surg. 2011;92(6):2283–2292. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.08.044.Budera P., Straka Z., Osmančík P., Vaněk T., Jelínek S., Hlavička J. et al. Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery without atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study. Eur. Heart J. 2012;33(21):2644–2652. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs290.Budera P., Straka Z., Osmančík P., Vaněk T., Jelínek S., Hlavička J. et al. Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery without atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study. Eur. Heart J. 2012;33(21):2644–2652. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs290.Двойная антитромбоцитарная терапия при ишемической болезни сердца: обновленная версия 2017 года. Российский кардиологический журнал. 2018;23(8):113–163. DOI: 10.15829/1560-4071-2018-8-113-163.Dual antiplatelet therapy for coronary heart disease: updated version of 2017. Russian Journal of Cardiology. 2018;23(8):113–163 (In Russ.). DOI: 10.15829/1560-4071-2018-8-113-163.Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., Попов С.В., Ревишвили А.Ш., Шубик Ю.В. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. Российский кардиологический журнал. 2013;4(102):1–100.Sulimov V.A., Golitsyn S.P., Panchenko E.P., Popov S.V., Revishvili A.Sh., Shubik Yu.V. et al. Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Russian Journal of Cardiology. 2013;4(102):1–100 (In Russ.).Сулимов В.А., Напалков Д.А., Соколова А.А. Сравнительная эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2013;9(4):433–438.Sulimov V.A., Napalkov D.A., Sokolova A.A. Comparative efficacy and safety of new oral anticoagulants. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2013;9(4):433–438 (In Russ.).Tabl M.A. Безопасность и эффективность комбинации ривароксабана и клопидогрела для лечения фибрилляции предсердий у пациентов с острым коронарным синдромом. Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 2017;5(16):22–30.Tabl M.A. Safety and efficacy of a combination of rivaroxaban and clopidogrel in atrial fibrillation patients after acute coronary syndrome. International Journal of Heart and Vascular Diseases. 2017;5(16):22–30 (In Russ.).Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The task force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J. 2020;ehaa612. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612.Hindricks G., Potpara T., Dagres N., Arbelo E., Bax J.J., Blomström-Lundqvist C. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The task force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J. 2020;ehaa612. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.