врач-хирург отделения кардиохирургии № 1
канд. мед. наук, заведующий отделением кардиохирургии № 1
докт. мед. наук, профессор, заведующий отделением кардиохирургии № 2
канд. мед. наук, заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции
докт. мед. наук, профес- сор, академик РАН, главный врач
Введение. В настоящее время стандартом оперативного лечения больных с транспозицией магистральных артерий (ТМА) является операция артериального переключения в периоде новорожденности. Реимплантация коронарной артерией (КА) при этой операции — ключ к успеху, поэтому постоянно ведется поиск новых и модификация уже известных методик. Цель нашей работы: представить результаты операции артериального переключения с использованием «модифицированной» закрытой методики реимплантации КА. Материал и методы. За период с 2011 г. по декабрь 2016 г. в НИИ ККБ № 1 им. С.В. Очаповского выполнено 63 операции артериального переключения с использованием модифицированной закрытой методики реимплантации КА. Средний возраст на момент операции составил 4,77+2,54 дня, средний вес 3,33+0,35 кг. В среднем операции выполнялись на 5-е сутки после рождения. Диагнозы: больные с простой ТМА (n=49), больные с ТМА и дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), n=11; у 3 больных с ТМА и ДМЖП (1 больной с множественным дефектом) имела место обструкция дуги аорты. В процессе исследования выявлено, что единственным ограничением применения модифицированного «закрытого» метода реимплантации КА является интрамуральный ход КА. Инфу- зию альпростана/вазопростана получали 58 больных (92% пациентов), баллонная атриосептостомия (процедура Рашкинда) потребовалась 22 больным (34,9%). Результаты. Госпитальная летальность составила 7,93% (5 больных). Среди пациентов с простой ТМС летальность составила 6,1% (3 больных на 49 операций), у больных с ДМЖП — 18,1% (2/11 пациентов). Среди пациентов с аномалией дуги аорты летальных исходов не было. Причинами летальности послужили полиорганная недостаточность (2 больных) и сепсис на фоне некротического энтероколита (НЭК), 3 пациента. Обсуждение. Операция артериального переключения на современном этапе развития детской кардиохирургии — метод выбора для пациентов с транспозицией магистральных сосудов при возможности 2-желудочковой коррекции. Летальность обусловлена в первую очередь исходной тяжестью пациентов и сопутствующей инфекционной патологией. «Закрытая» методика реимплантации позволяет улучшить контроль кровотечения за счет уменьшения количества «слабых» мест аортального анастомоза («слабыми» местами при U-образном либо «trap door» анастомозах являются места завязывания нитей при создании корня неоаорты) и сформировать синотубулярный переход неоаорты, что уменьшает риск развития аортальной недостаточности. Анализируя данные литературы и собственные наблюдения, можно предположить, что закрытая методика и ее модификации уменьшают вероятность коронарной ишемии. Также реимплантация КА по закрытой методике возможна при любой коронарной анатомии, кроме интрамуральной КА. Более того, наша модификация позволяет уменьшить время ишемии миокарда (нет этапа снятия зажима с аорты для наполнения неоаорты кровью) и, соответственно, уменьшить время искусственного кровообращения и всего вмешательства в целом.
Introduction. Currently, the standard surgical treatment of patients with transposition of the great arteries (TGA) is an arterial switch operation in the neonatal period. Reimplantation of the coronary arteries during the operation is the key to success. Therefore, constant search for new and modification of known techniques are ongoing. The goal of our work was to present the results of arterial switch operation using a modified closed technique for reimplantation of the coronary arteries. Materials and Methods. During the period from 2011 to December, 2016, in Research Institute — Regional Clinical Hospital No. 1 n.a. Prof. S.V. Ochapovsky, 63 operations of arterial switch using modified closed technique reimplantation of the coronary arteries were performed. The average age at operation was 4.77±2.54 days; the average weight was 3.33±0.35 kg. On average, the operation was performed on the 5th day after birth. Diagnoses: Patients with simple TGA (n=49); patients with TMA and ventricular septal defect (VSD) (n=11); patients with TGS and VSD (including one patient with multiple defects) who had obstruction of the aortic arch (n=3). The study showed that the only limitation of the modified closed method for reimplantation of the coronary arteries was an intramural course of the coronary arteries. 58 patients (92%) received alprostadil infusion; 22 patients (34.9%) received balloon atrioseptostomy (Rashkind procedure). Results. The hospital mortality rate was 7.93% (5 patients). The mortality rates were 6.1% (3 patients in the 49 operations) in the group with simple TGA and 18.1% (2/11 patients) in patients with VSD. No fatal outcomes occurred among patients with an anomaly of the aortic arc. The causes of mortality were the multiple organ failure (2 patients) and sepsis in the presence of necrotizing enterocolitis (3 patients). Discussion. Arterial switch operation at the present stage of pediatric cardiac surgery development is the operation of choice for patients with the transposition of the great vessels with feasible biventricular correction. Mortality was primarily due to the initial severity of patient condition and concomitant infection. Closed technique for reimplantation can improve the control of bleeding by reducing the number of weak spots of the aortic anastomosis (weak spots in U-shaped or trap door anastomoses are the areas of tying the yarns to create neoaortic root) and by generating the neoaortic sinotubular junction which reduces the risk of aortic insufficiency. Analysis of literature data and our own observations suggest that the closed technique and its modifications reduce the likelihood of coronary ischemia. Reimplantation of the coronary arteries by the closed procedure is feasible in case of any coronary anatomy except intramural coronary artery. Moreover, our modification allows to reduce the time of myocardial ischemia (due to the absence of a stage for aortic clamp removal for the filling neoaorta with blood) and, consequently, the duration of cardiopulmonary bypass and the time of entire procedure.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.