Влияние синдрома коронарной микрососудистой обструкции (no-reflow) при чрескожных коронарных вмешательствах на исходы инфаркта миокарда в условиях современной клинической практики

Обоснование. У 5–20% пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) в ходе выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) развивается синдром коронарной микрососудистой обструкции (КМСО, no-reflow). Негативное влияние КМСО на прогноз было установлено давно, однако клиническая практика лечения ИМ существенно изменилась. Внедрение новых подходов к профилактике и лечению КМСО требует переоценки его прогностической роли с использованием актуальных статистических методов. Также малоизученными остаются такие аспекты, как структура причин смерти у пациентов с КМСО и влияние данного осложнения на лучевую нагрузку.

Цель: сравнить госпитальные и отдаленные исходы в группах пациентов с ИМ и ЧКВ, осложненным или не осложненным развитием КМСО, в условиях современной клинической практики.

Материал и методы. Проведено одноцентровое когортное исследование пациентов с ИМ и ЧКВ, осложненным или не осложненным развитием КМСО. Критериями КМСО были степень антеградного коронарного кровотока по шкале TIMI (англ. Thrombolysis In Myocardial Infarction) flow grade < 3-й степени или перфузия миокарда по шкале Myocardial blush grade < 2-й степени. Для оценки лучевой нагрузки на пациента в ходе ЧКВ анализировали показатель произведения дозы на площадь пучка рентгеновского излучения (англ. dose area product, DAP). Для коррекции различий между группами использовали метод propensity score matching (PSM). Для анализа риска смерти в отдаленном периоде проведен многофакторный анализ с помощью регрессии Кокса с учетом времязависимых эффектов. Для сравнения выживаемости в исследуемых группах построены кривые Каплана – Мейера и использован Логранговый критерий.

Результаты. Исходно в исследование включены 1 264 пациента. После сопоставления групп по ряду конфаундеров осталось 418 пациентов: 209 больных без КМСО, 209 пациентов с КМСО. В группе без КМСО показатель DAP составил 59,9 [39,8; 94,5] Гр × см², в группе с КМСО – 82,8 [59,2; 135,5] Гр × см² (p < 0,001). На госпитальном этапе умерли 9 (4,3%) и 22 (11,0%) пациента соответственно, p = 0,015. Отдаленные исходы отслежены у 46% пациентов (медиана срока наблюдения 498 [294; 1001] дней). В отдаленном периоде летальный исход зарегистрирован у 15 (7,2%) пациентов в группе без КМСО и у 37 (18%) – в группе с КМСО (p = 0,001). Влияние КМСО на риск смерти было максимальным в первые сутки (отношение рисков (ОР) 5,17; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,00–13,39; p < 0,001) и становилось статистически незначимым через 5 дней после ЧКВ. К концу наблюдения вероятность выжить у больных с КМСО была ниже, чем у пациентов с успешной реперфузией: 0,81 против 0,89 соответственно (p < 0,001). Среди причин отдаленной смерти в группе с КМСО по сравнению с группой с успешной реперфузией чаще встречалась декомпенсация хронической сердечной недостаточности (41 против 0% соответственно, p = 0,002).

Заключение. Развитие КМСО в ходе выполнения ЧКВ у пациентов с ИМ ассоциировано с крайне высоким риском смерти в раннем послеоперационном периоде, что определяет худшую отдаленную выживаемость в целом. Формирование и периоперационное лечение КМСО ведет к большей лучевой нагрузке на пациента. В структуре причин отдаленной смерти у больных с КМСО лидирует декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

1. Гиляров М.Ю., Иванов И.И., Константинова Е.В., Расчётнова Н.И., Шостак Н.А. Феномен no-reflow и реперфузионное повреждение миокарда: механизмы и методы лечения. Клиницист. 2021;15(1–4):10–19. https://doi.org/10.17650/1818-8338-2021-15-1-4-K645

2. Mueller H.S., Roberts R., Ryan T.J., Williams D.O., Powers E., Borrer J.S. et al. The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase I findings. N. Engl. J. Med. 1985;312(14):932–936. https://doi.org/10.1056/nejm198504043121437

3. Henriques J.P., Zijlstra F., van 't Hof A.W., de Boer M.J., Dambrink J.H., Gosselink M. et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Circ. 1998;97(23):2302–2306. https://doi.org/10.1161/01.cir.97.23.2302

4. Resnic F.S., Wainstein M., Lee M.K., Behrendt D., Wainstein R.V., Ohno-Machado L. et al. No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention. Am. Heart. J. 2003;145(1):42–46. https://doi.org/10.1067/mhj.2003.36

5. Morishima I., Sone T., Okumura K., Tsuboi H., Kondo J., Mukawa H. et al. Angiographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2000;36(4):1202–1209. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(00)00865-2

6. Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Горбатенко Е.А., Сапожников С.С., Дьякова А.О., Зырянов И.П. и др. Шкала оценки риска феномена no-reflow при чрескожных коронарных вмешательствах у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(3S):68–76. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2020-3S-68-76

7. Фролов А.А., Починка И.Г., Фролов И.А., Кузьмичев К.В., Мухин А.С., Шарабрин Е.Г. Синдром коронарной микрососудистой обструкции при чрескожных коронарных вмешательствах у пациентов с инфарктом миокарда: комплексный подход к профилактике и лечению. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2024;28(3):64–77. https://doi.org/10.21688/1681-3472-2024-3-64-77

8. Аверков О.В., Арутюнян Г.К., Дупляков Д.В., Константинова Е.В., Никулина Н.Н., Шахнович Р.М. и др. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2025;30(3):6306. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2025-6306

9. Вышлов Е.В., Диль С.В., Баев А.Е., Гергерт Е.С., Пекарский С.Е., Рябов В.В. интракоронарное введение эпинефрина при рефрактерном феномене no-reflow у пациентов с острым инфарктом миокарда. Кардиология. 2024:64(6):34–42. https://doi.org/10.18087/cardio.2024.6.n2493

10. Азаров А.В., Журавлев А.С., Семитко С.П. Эффективность отсроченного стентирования коронарных артерий в профилактике феномена no-reflow у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2021;20(2):103–108. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2021-2629

11. Ndrepepa G., Mehilli J., Schulz S., Iijima R., Keta D., Byrne R.A. et al. Prognostic significance of epicardial blood flow before and after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes. J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52(7):512–517. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2008.05.009

12. Harrison R.W., Aggarwal A., Ou F.S., Klein L.W., Rumsfeld J.S, Roe M.T. et al.; American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry. Incidence and outcomes of no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2013;111(2):178–184. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2012.09.015

13. Kim D.W., Her S.H., Park M.W., Cho J.S., Kim T.S., Kang H. et al. Impact of postprocedural TIMI flow on long-term clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction. Int. Heart. J. 2017;58(5):674–685. https://doi.org/10.1536/ihj.16-448

14. Papapostolou S., Andrianopoulos N., Duffy S.J., Brennan A.L., Ajani A.E., Clark D.J. et al. Long-term clinical outcomes of transient and persistent no-reflow following percutaneous coronary intervention (PCI): a multicentre Australian registry. EIJ. 2018;14(2):185–193. https://doi.org/10.4244/eij-d-17-00269

15. Ndrepepa G., Cassese S., Xhepa E., Joner M., Sager H.B., Kufner S. et al. Coronary no-reflow and adverse events in patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention with current drug-eluting stents and third-generation P2Y12 inhibitors. Clin. Res. Cardiol. 2024;113(7):1006–1016. https://doi.org/10.1007/s00392-023-02340-y

16. Samsky M.D., Morrow D.A., Proudfoot A.G., Hochman J.S., Thiele H., Rao S.V. Cardiogenic shock after acute myocardial infarction: a review. JAMA. 2021;326(18):1840–1850. https://doi.org/10.1001/jama.2021.18323

17. Алексеева Я.В., Вышлов Е.В., Павлюкова Е.Н., Усов В.Ю., Марков В.А., Рябов В.В. Влияние разных фенотипов микрососудистого повреждения миокарда на сократительную функцию левого желудочка у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Кардиология. 2021;61(5):23–31. https://doi.org/10.18087/cardio.2021.5.n1500

18. Goldstein J., Lerakis S., Moreno P. Right ventricular myocardial infarction–a tale of two ventricles: JACC focus seminar 1/5. JACC. 2024;83(18):1779–1798. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.09.839

19. Константинова Е.В., Муксинова М.Д., Гиляров М.Ю., Удовиченко А.Е., Кузьмина Е.В., Свет А.В. Клиническое значение феномена невосстановленного коронарного кровотока в работе регионального сосудистого центра. Кардиология. 2020;60(4):146–150. https://doi.org/10.18087/cardio.2020.4.n976

20. Subban V., Amelot S., Victor S.M., Potdar A., Yadav V., Patel T. et al. Radiation doses during cardiac catheterisation procedures in India: a multicentre study: Radiation dose study. AIJ. 2020;6(1):25–33. https://doi.org/10.4244/aij-d-18-00044

21. Сорокин В.Г., Рыжов С.А., Омельченко А.В., Громов Д.Г. Определение контрольных уровней ионизирующего излучения в интервенционной радиологии. Радиация и Риск. 2020;29(3):88–96. https://doi.org/10.21870/0131-3878-2020-29-3-88-96