Электрофизиологические предикторы эффективности радиочастотной "антральной" аблации легочных вен и левого предсердия у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий

Цель исследования: определить клинические и электрофизиологические предикторы, влияющие на течение заболевания и на результаты интервенционного метода лечения пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП). Материал и методы. Проведена клиническая оценка непосредственных и отдаленных результатов радиочастотной аблации (РЧА) легочных вен (ЛВ) и левого предсердия (ЛП) у пациентов с персистирующей формой ФП. За 2008 и 2009 гг. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН выполнено 74 операции РЧА с персистирующей формой ФП (средний возраст пациентов составил 54,9±8,7 лет, 50 мужчин и 24 женщины). По данным клинических характеристик пациентов в среднем анамнез аритмии составил 7,2±5,3 лет, индекс массы тела -29,5±5,4 (норма 18-22). У подавляющего большинства пациентов (83,7%) отмечалась артериальная гипертензия (АГ), у 19% - пациентов ишемическая болезнь сердца (ИБС). У всех пациентов изучалась и оценивалась функция левого желудочка (ЛЖ) и клапанов сердца, а также влияние структурного заболевания сердца на течение ФП. Пациенты были разделены не 3 группы в зависимости от объема ЛП (I группа - объем ЛП до 90 мл; II группа - 90 130 мл; III группа - 130 и более мл). Эффективность РЧА оценивалась после одной процедуры и после нескольких процедур с использованием различных методик РЧА. Повторные процедуры РЧА потребовались 33,8% пациентам, из них в 73% случаев пароксизмы ФП были связаны с возвратом “спайковой” активности в ЛВ. Результаты. Срок после операционного наблюдения составил от 12-50 мес. (в среднем 28±16 мес.). Синусовый ритм (СР) при выписке регистрировался у 97,2% пациентов. По результатам первого года наблюдения, после одной процедуры РЧА ЛВ и ЛП синусовый ритм сохранялся у 66% пациентов, из них в 54% случаев проводилась только антральная циркулярная изоляция ЛВ, а в 37,8% случаев вместе с циркулярной изоляцией ЛВ дополнительно проводились линейные воздействия в латеральном и септальном истмусе ЛП. Повторная процедура РЧА потребовалась 32,4 % пациентов (7 пациентов из I группы, 14 пациентов из iI группы и 5 пациентов из III группы). Таким образом, эффективность радиочастотной изоляции ЛВ вен после одной процедуры РЧА персистирующей формы ФП в первые 15 мес. наблюдения в группах существенно не различалась. Во время долгосрочного наблюдения (до 50 мес.) эффективность после одной процедуры РЧА ФП снизилась приблизительно до 50% в I группе, а во II группе сохранялась в пределах 60%, это было обусловлено возникновением “атипичного” трепетания предсердий (ТП) в группе с объемом ЛП<90 мл. После нескольких процедур эффективность РЧА увеличилась до 80% в группе с умеренно увеличенным объемом ЛП и в III группе (с объемом ЛП более 130 мл.) эффективность увеличилась от 40 до 60%. 4 пациентам (5,4%) в связи с неэффективностью процедуры потребовалась радиочастотная модификация атриовентрикулярного узла (АВУ) и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Выводы. Учитывая факторы эффективности РЧА ФП (объем Лп от 90 до130 мл, индекс объема ЛП - 50,4 мл/м², снижение сократительной способности миокарда, недостаточность митрального клапана (МК) менее 2-й ст. и анамнез аритмии менее 6 лет) при агрессивном лечения ФП на ранних сроках заболевания эффективность РЧА ФП увеличивается до 80%. Очевидно, что при долгосрочном наблюдении для подержания СР требуется проведение повторных процедур РЧА. Пациентам с длительным анамнезом ФП недостаточна только изоляция ЛВ, требуются дополнительные линейные воздействия в ЛП и изоляция зон со сложной фракционированной электрической активностью.

фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация, легочные вены, возврат потенциалов, рецидив аритмии, atrial fibrillation, radiofrequency ablation, pulmonary veins, return potential, arrhythmia recurrence

1. Wilke T., Groth A., Mueller S. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients // Europace. - 2013. - Vol. 15. - P. 486-493.

2. Ревишвили А.Ш., Бокерия О.Л., Голухова Е.З. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий // Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. - 2013. - 371 с.

3. Stefansdottir H., Aspelund T., Gudnason V. et al. Trends in the prevalence of atrial fibrillation in Iceland and future projections // Europace. - 2011. - Vol. 13(8). - P. 1110-1117.

4. Рзаев Ф.Г., Ханкишиева Ф.Р., Джорджикия Т.Р. и др. Отдаленные результаты интервенционного лечения стабильной и хронической форм фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. - 2006. - Т. 45. - С. 27-34.

5. Balk E.M., Garlitski A.C., Alsheikh-Ali A.A. et al. Ip S. predictors of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation: a systematic review // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2010. - Vol. 21. - P. 1208-1216.

6. Dimitri H., Ng M., Brooks A.G. et al. Atrial remodeling in obstructive sleep apnea: implications for atrial fibrillation // Heart Rhythm. - 2012. - Vol. 9. - P. 321-327.

7. Ng C.Y., Liu T., Shehata M. et al. Meta-analysis of obstructive sleep apnea as predictor of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation // Am. J. Cardiol. - 2011. - Vol. 108. - P. 47-51.

8. Wong C.X., Abed H.S., Molaee P. et al. Pericardial fat is associated with atrial fibrillation severity and ablation outcome // JACC. - 2011. - Vol. 57. - P. 1745-1751.

9. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Сопов О.В. и др. Отдаленные результаты интервенционного лечения фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. - 2012. - Т. 68. - С. 4-13.

10. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Баимбетов А.К. и др. Электрофизиологическая оценка результатов процедур радиочастотной аблации фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. - 2009. - С. 29-40.

11. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Реквава Р.Р. и др. Атипичное левопредсердное трепетание. - Вестник аритмологии. - 2006. - Т. 44. - С. 40-44.

12. Ganesan A.N., Shipp N.J., Brooks A.G. et al. Long-term Outcomes of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-analysis // J. Am. Heart Assoc. - 2013. -(2:e004549doi:. Journal of the American Heart Association).

13. Vaziri S.M., Larson M.G., Benjamin E.J. et al. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham heart study // Circulation. - 1994. - Vol. 89. - P. 724-730.

14. Winkle R.A., Mead R.H., Engel G. Prior antiarrhythmic drug use and the outcome of atrial fibrillation ablation // Europace. - 2012. - Vol. 14. - P. 646-652.

15. Zhuang J., Wang Y., Tang K. et al. Association between left atrial size and atrial fibrillation recurrence after single circumferential pulmonary vein isolation: a systematic review and meta-analysis of observational studies // Europace. - 2012. - Vol. 14. -P. 638-645.