Дифференцированный подход к выбору операции Ross и имплантации аортального гомографта в хирургии корня аорты

Введение. Патология корня аорты, требующая хирургической коррекции с заменой аортального клапана (АК), остается одной из наиболее сложных задач современной кардиохирургии, особенно у пациентов молодого и среднего возраста. Операция Ross и имплантация аортального гомографта (АГ) являются признанными биологическими методами реконструкции корня аорты, каждый из которых обладает специфическими преимуществами и ограничениями. Вместе с тем выбор оптимальной хирургической тактики в ряде случаев основывается преимущественно на индивидуальном опыте хирурга, тогда как объективные, формализованные критерии принятия решения остаются недостаточно определенными.

Цель: оценить факторы выбора операции Ross и имплантации АГ в хирургии корня аорты и разработать алгоритм принятия хирургического решения на основе регрессионного анализа.

Материал и методы. Одноцентровое ретроспективное сравнительное исследование включило 43 пациента с патологией корня аорты, оперированных в 2015–2025 гг. методом полной замены корня аорты (full-root). АГ имплантирован у 19 пациентов (I группа), операция Ross выполнена у 24 пациентов (II группа). Мужчины составили 86,0% (n = 37). Средний возраст – 49,8 ± 13,6 года, индекс массы тела (ИМТ) – 26,4 ± 4,0 кг/м², площадь поверхности тела (ППТ) – 1,95 ± 0,17 м². Средний срок наблюдения был равен 58,2 ± 13,9 мес. в I группе и 74,9 ± 11,3 мес. – во II группе. Всем пациентам выполнялась серийная эхокардиография до операции, в раннем послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении. Первичные конечные точки: общая выживаемость и свобода от повторных операций. Вторичные конечные точки: структурная дегенерация трансплантатов, дилатация корня аорты / аутографта, аортальная регургитация ≥ II степени, тромбоэмболические и геморрагические осложнения. Статистический анализ выполнен в IBM SPSS STATISTICS 26.0.

Результаты. Группы статистически не различались по возрасту (51,3 ± 15,2 против 48,6 ± 12,3 года; p > 0,05), ИМТ (25,8 ± 4,2 против 26,7 ± 3,8 кг/м²) и ППТ (1,94 ± 0,18 против 1,96 ± 0,16 м²). В группе пациентов с имплантацией АГ чаще встречались инфекционный эндокардит (36,9 против 4,2%; p = 0,007), предшествующие операции на сердце (36,8 против 8,3%; p = 0,024) и соединительнотканная дисплазия (26,3 против 4,2%; p = 0,040). Госпитальная летальность составила 4,7% (n = 2) и отмечалась только в I группе; во II группе летальных исходов не зарегистрировано. Общая среднеотдаленная выживаемость составила 90,9%. Повторных операций в I группе не было; во II группе выполнены 2 реоперации (8,3%) через 80 и 96 мес. В отдаленном периоде максимальная скорость кровотока через АК в I группе увеличилась с 118 ± 10 до 126 ± 11 см/с (p = 0,006), во II группе – с 141 ± 18 до 146 ± 19 см/с (p = 0,242). Значимой аортальной регургитации ≥ II степени не выявлено. Возраст оказался независимым предиктором прогрессирования дисфункции трансплантатов: для АГ AUC = 0,795; порог – 61,5 года (чувствительность – 62,5%, специфичность – 90,9%; p = 0,032); для операции Ross – AUC = 0,976; порог – 49,5 года (чувствительность – 100%, специфичность – 85,7%; p = 0,001). Дополнительными факторами риска являлись увеличение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (270 ± 90 против 211 ± 48 г; p = 0,044) и время ишемии миокарда ≥ 130 мин (AUC = 0,864; p = 0,008).

Заключение. Возраст является ключевым независимым предиктором дисфункции трансплантатов. У пациентов с АГ повышенный риск прогрессирования дисфункции ассоциирован с более молодым возрастом (< 61,5 года), тогда как после операции Ross неблагоприятный прогноз отмечается у пациентов старше 49,5 года. Полученные данные указывают на принципиальное значение возраст-ориентированного выбора метода реконструкции корня аорты для оптимизации среднеотдаленных результатов.

1. Chung J.C.Y. Pathology and pathophysiology of the aortic root. Ann. Cardiothorac. Surg. 2023;12(3):159–167. https://doi.org/10.21037/acs-2023-avs1-17

2. Chauvette V., Lefebvre L., Chamberland M.È. et al. Contemporary Review of the Ross Procedure. Structural Heart. 2021;5(1):11–23. https://doi.org/10.1080/24748706.2020.1838016

3. Karageorgos V., Koliopoulou A., Smyrli A. et al. Aortic Homografts in Surgical Management of Prosthetic Valve Endocarditis: A Case Series from Greece. Am. J. Case Rep. 2024;25:e945030. https://doi.org/10.12659/AJCR.945030

4. Nappi F., Spadaccio C., Acar C. Use of allogeneic tissue to treat infective valvular disease: Has everything been said? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2017;153(4):824–828. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.09.071

5. Romeo J.L.R., Papageorgiou G., da Costa F.F.D. et al. Long-term Clinical and Echocardiographic Outcomes in Young and Middle-aged Adults Undergoing the Ross Procedure. JAMA Cardiol. 2021;6(5):539–548. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.7434

6. Notenboom M.L., Melina G., Veen K.M. et al. Long-Term Clinical and Echocardiographic Outcomes Following the Ross Procedure: A Post Hoc Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2024;9(1):6–14. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2023.4090

7. Solari S., Mastrobuoni S., De Kerchove L. et al. Over 20 years experience with aortic homograft in aortic valve replacement during acute infective endocarditis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016;50(6):1158–1164. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw175

8. Richardt D., Hemmer W., Moritz A. et al. Age-related reoperation rate after the Ross procedure: a report from the German Ross Registry. J. Heart Valve Dis. 2015;24(2):220–227. PMID: 26204690

9. Yazdchi F., Harloff M., Hirji S. et al. Long-term Outcomes of Aortic Valve Replacement with Aortic Homograft: 27 Years Experience. Ann. Thorac. Surg. 2021;112(6):1929–1938. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2020.12.030

10. Kim J.B., Ejiofor J.I., Yammine M. et al. Are homografts superior to conventional prosthetic valves in the setting of infective endocarditis involving the aortic valve? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016;151(5):1239–1248.e2. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.12.061