Миокардиальные мостики как причина стойких нарушений реполяризации у детей с синдромом / феноменом Вольфа – Паркинсона – Уайта после радиочастотной аблации: серия случаев и диагностический алгоритм

Введение. Радиочастотная катетерная аблация (РЧА) является методом выбора лечения пациентов с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW). Исчезновение дельта-волны после РЧА обычно сопровождается нормализацией вторичных нарушений реполяризации (изменением сегмента ST-T). Стойкие нарушения реполяризации после успешной РЧА требуют исследования на предмет других причин, таких как ишемия миокарда.

Цель: на примере серии клинических случаев проанализировать потенциальную роль миокардиальных мостиков (ММ) в сохранении нарушений реполяризации после успешной РЧА дополнительных проводящих путей (ДПП) у детей с синдромом WPW и предложить диагностический алгоритм.

Материал и методы. Мы ретроспективно проанализировали пять педиатрических пациентов в возрасте от 8 до 17 лет с синдромом WPW (n = 4) и нодовентрикулярным трактом (n = 1). У всех пациентов наблюдалась стойкая депрессия сегмента ST на электрокардиограмме после РЧА (и в исходном состоянии у пациента с нодовентрикулярным трактом, не подвергавшегося РЧА). Всем пациентам было проведено комплексное неинвазивное обследование для исключения иных причин изменений сегмента ST, включающее стресс-тестирование с физической нагрузкой, стресс-эхокардиографию (ЭхоКГ) или перфузионную сцинтиграфию миокарда (ПСМ) и в конечном итоге мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ)-коронароангиографию (КАГ).

Результаты. Во всех пяти случаях с помощью МСКТ-КАГ зарегистрированы аномалии коронарных артерий: в одном случае установлено аномальное отхождение правой коронарной артерии (ПКА) от левого синуса Вальсальвы, в четырех случаях ММ (три случая с участием левой передней нисходящей артерии (ПНА)). Несмотря на значительные ишемические изменения на электрокардиограмме (депрессия сегмента ST до 3,5 мм, положительные результаты нагрузочных тестов у трех из четырех пациентов), при функциональной визуализации (ПСМ, стресс-ЭхоКГ) не выявлены дефекты перфузии или нарушений подвижности стенок. Симптомные пациенты (n = 3) получали лечение β–блокатором (бисопрололом). При этом у одного из них наблюдалось уменьшение симптомов; одной пациентке с аномальным отхождением ПКА от левого синуса Вальсальвы была проведена хирургическая коррекция.

Заключение. ММ является недостаточно изученной причиной стойких нарушений реполяризации у детей с синдромом WPW после успешной РЧА. Диагностическое несоответствие (положительные результаты электрокардиографии (ЭКГ) и велоэргометрии (ВЭМ), но отрицательные результаты функциональной визуализации (ПСМ и стресс-ЭхоКГ) должны вызывать подозрение на динамическую ишемию, индуцированную ММ. Включение МСКТ-КАГ в диагностический алгоритм для таких пациентов позволяет поставить точный диагноз и выбрать соответствующую терапию.

1. Obeyesekere M.N., Leong-Sit P., Massel D. et al. Risk stratification in Wolff – Parkinson – White syndrome. CircArrhythmElectrophysiol. 2012;5(1):220–225. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.111.965872

2. Corban M.T., Hung O.Y., Eshtehardi P. et al. Myocardial Bridging: Contemporary Understanding of Pathophysiology with Implications for Diagnostic and Therapeutic Strategies. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;63(22):2346–2355. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.01.049

3. Lee M.S., Chen C.H. Myocardial Bridging: An Up-to-Date Review. J. Invasive Cardiol. 2015;27(11):521–528. PMCID: PMC4818117

4. Noble J., Bourassa M.G., Petitclerc R. et al. Myocardial bridging: meta-analysis of prevalence and clinical outcomes. Eur. Heart J. 2016;37(42):3239–3247. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv481

5. Jiang L., Wang J., Liu J. et al. Clinical relevance of myocardial bridging regardless of degree of systolic compression: a retrospective study. Eur. Radiol. 2020;30(8):4475–4485. https://doi.org/10.1007/s00330-020-06779-9

6. Luo C., Long M., Hu X. et al. Association between myocardial bridging and coronary slow flow phenomenon: a retrospective study. J. Thorac. Dis. 2019;11(4):1467–1474. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.03.61

7. Nishikii-Tachibana M., Pargaonkar V.S., Schnittger I. et al. Myocardial bridging is associated with exercise-induced ventricular arrhythmia and increases in QT dispersion. Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2018;23(2):e12492. https://doi.org/10.1111/anec.12492

8. Erol N. Challenges in Evaluation and Management of Children with Myocardial Bridging. Cardiology. 2021;146(3):273–280. https://doi.org/10.1159/000513900

9. Nicolai P., Medvedowsky J.L., Delaage M. et al. Wolff – Parkinson White syndrome: T wave abnormalities during normal pathway conduction. J. Electrocardiol. 1981;14(3):295–300. https://doi.org/10.1016/s0022-0736(81)80012-x

10. Kalbfleisch S.J., Sousa J., El-Atassi R. et al. Repolarization abnormalities after catheter ablation of accessory atrioventricular connections with radiofrequency current. J. Am. Coll. Cardiol. 1991;18(7):1761–1766. https://doi.org/10.1016/0735-1097(91)90518-e

11. Rosenbaum M.B., Blanco H.H., Elizari M.V. et al. Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory. Am. J. Cardiol. 1982;50(2):213–222. https://doi.org/10.1016/0002-9149(82)90169-2

12. Sugino M., Inden Y., Sawada T. et al. Comparison of vectorcardiographic and 12-lead electrocardiographic detections of abnormalities in repolarization properties due to preexcitation in patients with Wolff – Parkinson – White syndrome: proposal of a novel concept of a “remodeling gradient”. Jpn. Heart J. 2000;41(3):295–312. https://doi.org/10.1536/jhj.41.295

13. Джаффарова О.Ю., Свинцова Л.И., Созинова Т.А. и др. Анализ причин изменений сегмента ST на электрокардиограмме у детей: подходы к диагностике и лечению. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2025;40(2):92–103. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2025-40-2-92-103

14. Bishnoi A.K., Ma M. Myocardial bridge in children: Do we care about it? Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2025;37(4):418–423. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2025.04.007

15. Fujita S., Kabata E., Mizutomi S. et al. A change in QT interval and ST-segment after radiofrequency catheter ablation in pediatric patients with Wolff – Parkinson White syndrome. J. Electrocardiol. 2024;87:153814. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2024.153814

16. Santucci A., Jacoangeli F., Cavallini S. et al. The myocardial bridge: incidence, diagnosis, and prognosis of a pathology of uncertain clinical significance. Eur. Heart J. Suppl. 2022;24(Suppl_I):I61–I67. https://doi.org/10.1093/eurheartjsupp/suac075

17. Мирзоев Н.Т., Шуленин К.С., Кутелев Г.Г. и др. Двухмерная speckle tracking эхокардиография и перфузионная компьютерная томография миокарда: современные возможности ранней визуализации бессимптомных пациентов с «миокардиальными мостиками». Российский кардиологический журнал. 2024;29(7):5889. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5889