Статья содержит краткий исторический очерк, посвященный развитию сердечно-сосудистой хирургии в Томске.  Представлены основные достижения, клинические и научные  направления в деятельности отделения сердечно-сосудистой хирургии Научно-исследовательского института кардиологии.  Статья рассчитана на кардиологов, терапевтов, кардиохирургов, анестезиологов. 

 В данной работе обсуждаются современные клинико-фундаментальные аспекты диагностики и лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИКМП). Рассматриваются патофизиологические, морфологические и  иммуногистохимические аспекты ремоделирования левого  желудочка (ЛЖ) при ИКМП. Приводится подробная  характеристика и показана роль методов оценки  функциональных резервов миокарда при ИКМП.  Акцентировано внимание на методиках хирургического лечения при ИКМП. Статья рассчитана на кардиологов,  терапевтов, кардиохирургов.  

 Предполагается, что характеристики устройства, включая конструкцию стента, могут быть предикторами неблагоприятных исходов после стентирования сонной артерии (ССА). На рынке появляются новые конструкции стентов, производители которых заявляют о способности предотвращать интра- и послеоперационные эмболии. В статье представлен обзор клинических исследований,  сравнивающих частоту рестоноза и ишемических  осложнений различных конструкций каротидных стентов.  Теоретически стенты с закрытыми ячейками и двухслойные  стенты в большей степени предотвращают  постимплантационные эмболии в головной мозг, чем стенты с открытыми ячейками. Однако клиническая значимость этого явления не доказана, и данные о влиянии различных типов каротидных стентов на результаты стентирования остаются противоречивыми. Во многих случаях выбор стента диктуется анатомией целевого сосуда. Возможно, результаты новых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) смогут прояснить клиническую значимость различных конструкций стентов.  

 Обзор литературы касается поражения сердца при COVID-19. Представлен протокол ультразвукового исследования «point-of-care ultrasound (POCUS)» для пациентов с COVID-19. Показана целесообразность оценки механики левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ) у больных COVID-19. 

 В обзоре анализируются этиопатогенетические связи фибрилляции предсердий (ФП), возникающей в структурно неизмененном сердце. Представлена роль генетических, биологических и психологических предпосылок при манифестации заболевания. Исходя из принципов холизма, подчеркивается важность всестороннего клинического анализа ФП как залога успешного лечения. 

 В обзорной статье проанализированы данные отечественных и зарубежных источников, отражающие текущее состояние такой распространенной проблемы, как синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Описаны основные механизмы развития и возможная связь сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и основных факторов риска у пациентов с этим симптомокомплексом расстройства дыхания во сне. Освещено современное состояние проблемы применения СИПАП-терапии (от англ. СРАР – Continuous Positive Airway Pressure – создание  постоянного положительного давления в дыхательных  путях), обосновывается необходимость изучения ее влияния  на факторы сердечнососудистого риска в различных  субгруппах коморбидных пациентов.  

 Цель: на основании анализа литературы и опыта  Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского определить тактику выбора оптимального  диаметра стент-графта при открытых гибридных вмешательствах на грудной аорте.

Материал и методы. В настоящее время при  вмешательствах на грудной аорте гибридный подход с  использованием техники «Замороженный хобот слона» («Frozen Elephant Trunk» – FET) является безопасным и наиболее оптимальным в случае распространенной патологии, затрагивающей все сегменты, включая дугу и нисходящий отдел грудной аорты. Несмотря на более чем 15-летний опыт применения данной методики, в современной литературе отсутствует единая точка зрения относительно выбора оптимального диаметра стент-графта. В нашем центре в период с 2013 по 2020 гг. было выполнено 135 операций FET. Средний возраст пациентов составил 52,8 ± 11,5 лет. Нами проведен анализ собственного опыта и данных современной литературы для определения оптимальной тактики выбора размера гибридного протеза.

Результаты и обсуждение. Одним из основных факторов, влияющих на тактику подбора диаметра стент-графта, является характер патологии. Исходя из опыта большинства  хирургов, размер стент-графта не должен чрезмерно превышать диаметр истинного канала (ИК) при хроническом расслоении и общего диаметра при остром расслоении аорты. В случае аневризм большинство авторов используют  стент-графт диаметром на 10–20% больше диаметра дистальной зоны посадки. Некоторые авторы считают  необходимым измерять расчетный диаметр  предоперационно по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), тогда как многие отдают предпочтение интраоперационным измерениям.

Заключение. Использование слишком большого стент-графта может спровоцировать высокий риск появления новой фенестрации на уровне дистального конца в послеоперационном периоде и отдаленных осложнений,  тогда как слишком маленький стент-графт не сможет обеспечить адекватной посадки и прилегания в дистальной части. Таким образом, выбор оптимального размера стент-графта остается одним из ключевых вопросов в гибридной хирургии грудной аорты. 

 Цель: оценить влияние длительности холодовой ишемии трансплантата на долгосрочный прогноз ортотопической трансплантации сердца (ОТС).

Материал и методы. В исследование включены 60  пациентов, которым в период с 2012 г. на базе ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России выполнена ОТС. Проведена оценка влияния длительности холодовой ишемии трансплантата на исход ОТС в отдаленном периоде  наблюдения. Оценивали выживаемость, качество жизни по данным опросника SF-36, параметры  кардиопульмонального нагрузочного тестирования (КПНТ).

Результаты. Длительность холодовой ишемии  трансплантата в изучаемой группе составила 210 (175–340)  мин; минимальная длительность – 158 мин, максимальная –  430 мин. Ишемия трансплантата более 240 мин  зарегистрирована в 42% случаев. В отдаленном периоде  наблюдения выживаемость достигала 87%. Толерантность к  физической нагрузке пациентов соответствовала уровню  выше среднего или высокому: пиковое потребление  кислорода равнялось 17 (14,7–21,0) мл/мин/кг при пороговой мощности нагрузки 100 (90–120) Вт. Уровень качества жизни по физическому компоненту здоровья опросника SF-36 составлял 53 (50–55) балла, по  психоэмоциональному компоненту здоровья – 52 (50–56) балла. Значимых ассоциаций длительности холодовой  ишемии трансплантата с выживаемостью, уровнем 
качества жизни и параметрами КПНТ не выявлено.

Заключение. Длительность холодовой ишемии  трансплантата не показала отрицательного влияния на  результаты ОТС в отдаленном периоде наблюдения. Изучаемая группа реципиентов характеризовалась высокой  выживаемостью и высокой толерантностью к физическим нагрузкам в отдаленные сроки после ОТС. 

 Материал и методы. С января 2016 г. по декабрь 2020 г. в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова Министерства здравоохранения Российской  Федерации были прооперированы 29 пациентов с  патологией торакоабдоминальной аорты, из них 19  пациентов – с аневризмой торакоабдоминальной аорты, 6  пациентов – с расслоением аорты III типа и 4 пациента – с корригированным I типом расслоения аорты. Средний  возраст пациентов составил 58 ± 12 лет и варьировал от 29 до 73 лет. В Центре разработан и внедрен в клиническую практику новый метод реконструкции торакоабдоминальной аорты, направленный на  минимизацию времени ишемии висцеральных органов. Протезирование начинается с дистального шунтирования подвздошных артерий, затем без пережатия аорты при естественном кровообращении производится поэтапный дебраншинг левой почечной артерии, верхней брыжеечной артерии, чревного ствола. И только на этапе  протезирования правой почечной артерии и межреберных артерий подключается обход левого желудочка – ЛЖ  (легочная вена – бранша протеза), пережимается и  вскрывается аорта. Последним этапом выполняется проксимальный анастомоз на уровне перешейка аорты.

Результаты. Общая послеоперационная летальность составила 13,7% (4 пациента). Острая почечная  недостаточность, потребовавшая почечно-заместительной  терапии, была выявлена в 10,3% случаев. Спинальные  осложнения в виде временной параплегии отмечались у 2 пациентов (6,9%). Дыхательная недостаточность выявлена у  4 больных (13,7%). Кровотечение, требующее повторной операции, возникло у 1 пациента (3,4%).

Выводы. Предложенная новая методика хирургической реконструкции торакоабдоминальной аорты позволяет  уменьшить время пережатия аорты, время искусственного  кровообращения, ишемию внутренних органов и спинного  мозга, что непосредственно влияет на улучшение  результатов хирургического лечения этой тяжелой  категории пациентов.  

 Цель: определить роль трехэтапной ультразвуковой флоуметрии коронарных шунтов с целью ранней верификации технических ошибок при операции коронарного шунтирования.

Материал и методы. Выполнен анализ 214 шунтов. Первый этап флоуметрии проводили на остановленном сердце с
проксимальной петлевой пробой и без нее; второй этап – после отлучения от аппарата искусственного кровообращения (ИК); третий этап – после инактивации гепарина до закрытия раны грудной клетки.

Результаты. Среди 214 трансплантатов при флоуметрии в 4,2% (n = 9) случаев был выявлен недостаточный кровоток.
Техническая хирургическая погрешность была подтверждена в этих шунтах во время их ревизии. В 2,8% (n = 6) случаев были отмечены неоптимальные параметры флоуметрии во время первого измерения, где в 2,3% (n = 5) случаев неоптимальный кровоток верифицирован с использованием проксимальной петлевой пробы на целевой коронарной артерии и в 0,47% (n = 1) наблюдений – без пробы. В 0,47% (n = 1) случаев обнаружен неадекватный кровоток во время второго измерения, что подтвердило технические ошибки в проксимальных анастомозах. В 0,93% (n = 2) случаев обнаружены низкие параметры кровотока во время третьего измерения, что было связано с перегибами шунтов из-за их чрезмерной длины. Все хирургические погрешности были исправлены сразу на этапе их верификации.

Выводы. Стратегия трехэтапной оценки флоуметрии дает возможность обеспечить и документировать адекватную
функциональность коронарных шунтов на всех этапах операции. Это позволяет вовремя верифицировать и сразу
исправить любые технические проблемы с коронарными шунтами. 

 Цель: проанализировать ранние клинические результаты операции «замороженный хобот слона» с использованием отечественного гибридного стент-графта «МедИнж» (Пенза, Россия).

Материал и методы. В период с сентября 2019 г. по  сентябрь 2020 г. 12 пациентам была проведена  хирургическая реконструкция грудной аорты с имплантацией гибридного стент-графта «МедИнж». Все  вмешательства проводили в условиях умеренной гипотермии (25–28 °С) и антеградной унилатеральной  перфузии головного мозга через брахиоцефальный ствол.

Результаты. Технический успех операции был достигнут в 100% случаев. В раннем послеоперационном периоде не было случаев острого нарушения мозгового  кровообращения, эпизодов делирия и параплегии. Не было  потребности в проведении рестернотомии по поводу кровотечения. Необходимость в продленной респираторной  поддержке была отмечена в 2 (16,7%) случаях. Одному (8,3%) пациенту потребовалось проведение заместительной почечной терапии по поводу острого почечного повреждения. Госпитальная летальность достигла 16,7%.

Выводы. Хирургическая реконструкция грудной аорты с использованием гибридного стент-графта «МедИнж» характеризуется удовлетворительными клиническими  результатами в раннем послеоперационном периоде.  

 Цель: анализ эффективности комплексной защиты легких у пациентов, оперированных на грудной аорте в условиях циркуляторного ареста (ЦА).

Материал и методы. В проспективное исследование включены 57 пациентов, оперированных по поводу аневризм и расслоений грудной аорты. Пациенты были разделены на две группы. Основной группе больных (n = 27) проводили комплексную защиту легких в виде перфузии легочной артерии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Пациентам контрольной группы (n = 30) мероприятия по комплексной защите легких не проводили.

Результаты. Медианная продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила 14 ч в основной группе и 23 ч – в контрольной группе больных (p < 0,001). В раннем послеоперационном периоде не было получено значимой разницы между группами по частоте развития анализируемых легочных осложнений. Число пневмоний было 8 (14%), из них в основной группе – 4 (15%) случая и контрольной группе – 4 (13%) эпизода (p = 0,87).

Выводы. Селективная перфузия легочной артерии (СПЛА) в сочетании с ИВЛ редуцированными объемами при операциях на грудной аорте в условиях ЦА значимо снижает длительность послеоперационной ИВЛ. 

 Цель исследования: изучить среднесрочные результаты после имплантации каркасного ксеноперикардиального биопротеза в аортальную позицию с системой «easy  change».

Материал и методы. С октября 2016 г. по октябрь 2020 г. в  клинике НИИ кардиологии Томского НИМЦ (г. Томск) протезирование аортального клапана с использованием  биопротеза с системой «easy change» было выполнено 166 больным, средний возраст 69,5 ± 4,3 года. Пиковый градиент  давления на аортальном клапане до операции составлял 79,6 мм рт. ст., средний градиент был повышен до 46,3 мм рт. ст. Контрольное эхокардиографическое исследование функции аортального протеза и левого желудочка (ЛЖ) после операции выполняли через 10–14 дней, 6–12 мес., 2 года после операции на аппаратах Vivid 7, GE и IE 33 («Philips»).

Результаты. Контрольное эхокардиографическое  исследование, проведенное через 12 мес., позволило  установить, что гемодинамические характеристики аортальных биопротезов МедИнж-БИО являются  удовлетворительными. Статистически значимого изменения  показателей функции ЛЖ не отмечено. Эффективная  площадь отверстия (ЭПО) клапанов МедИнж-БИО диаметром 21 мм составила 0,87 см2, диаметром 23 мм – 1,1 см2, диаметром 25 мм – 1,47 см2. Пиковый градиент уменьшился на 57,8% через 24 мес., средний градиент снизился на 51,9% через 2 года.

Заключение. Основываясь на полученных данных, можно сделать вывод, что имплантация каркасных  ксеноперикардиальных протезов МедИнж-БИО в  аортальную позицию приводит к адекватной коррекции  гемодинамических показателей.  

 Актуальность. В данной статье приводится обзор по проблеме дисфункции синусового узла (ДСУ) после хирургического лечения длительно персистирующей фибрилляции предсердий (ФП), а также методам диагностики исходного состояния активности и проводимости сердца.

Цель: выявить предикторы исходной ДСУ у пациентов с длительно персистирующей ФП.

Материал и методы. Исследование выполнено на 65 пациентах с длительно персистирующей ФП, осложняющей пороки митрального клапана. Проведен анализ состояния вегетативной нервной системы у пациентов с длительно персистирующей ФП, данные которого сопоставлены с электрофизиологическими показателями.

Результаты. На основании проведенного исследования выявлена точка разделения содержания нейрогуморальных факторов в коронарном русле сердца у пациентов с сохраненной функцией синусового узла и ДСУ. Предложены и внедрены в клиническую практику прогностические критерии развития брадиаритмий в послеоперационном периоде с необходимостью имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). 

 Представлен клинический случай успешного хирургического лечения пациента с выраженной сердечной недостаточностью III–IV функционального класса по NYHA, критическим аортальным стенозом (АС) и резко сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) – 16%. Выполнено протезирование створок аортального клапана (АК) по методике Озаки. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 11-е сут после операции. Через 6 мес. и через год после операции оценивался клинический статус и данные эхокардиографии. Отмечалось клиническое улучшение, снижение  функционального класса сердечной недостаточности до I  функционального класса по NYHA, а также восстановление глобальной сократимости правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков, уменьшение выраженности гипертрофии миокарда, удовлетворительное функционирование клапана из аутоперикарда. 

 Септальная миоэктомия является одним из наиболее  надежных методов лечения обструктивных форм гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Наиболее часто  эта операция выполняется с применением  трансаортального доступа. Хорошие непосредственные и  отдаленные результаты операции наблюдаются более чем в  90% случаев. Одной из причин неэффективности миоэктомии и ряда осложнений является ограниченная визуализация межжелудочковой перегородки (МЖП) через створ аортального клапана (АК). Данная задача может быть решена путем использования расширенного  трансаортального доступа к МЖП, подразумевающего  пересечение фиброзного кольца (ФК) АК.

Цель: оценить эффективность расширенного трансаортального доступа к МЖП путем рассечения и восстановления ФК АК в зоне комиссуры с последующей оценкой его запирательной функции в эксперименте.

Материал и методы. В качестве экспериментальных моделей использовались трупные свиные сердца. Выделялся корень аорты, коронарные артерии перевязывались. Выполнено 30 экспериментальных операций рассечения с последующим восстановлением одной комиссуры нативного АК. Оценивалось влияние исследуемого метода восстановления комиссуры на диаметр ФК АК. Запирательная функция АК после восстановления ФК исследовалась на специальном испытательном стенде путем проведения водяных проб с достижением максимального давления 200 мм рт. ст. и оценкой объема регургитации.

Результаты. Был теоретически обоснован и изучен в эксперименте вариант шва стенки аорты для восстановления комиссуры нативного АК. При оценке состоятельности АК после рассечения и восстановления комиссуры во всех случаях значимая регургитация на АК отсутствовала. При прямом измерении диаметра ФК АК его значимого уменьшения после реконструкции не отмечалось. В 26 (87%) случаях диаметр ФК не изменился, в 4 (13%) случаях после коррекции диаметр уменьшился на 1 мм (р = 0,570).

Заключение. В эксперименте показана возможность рассечения и успешного восстановления ФК АК в зоне
комиссуры без нарушения его функции и существенного изменения диаметра ФК. Данная методика может стать ключевой в разработке как расширенного  трансаортального доступа к МЖП, так и новых вариантов  клапаносберегающих вмешательств на корне аорты. 

 Актуальность. В настоящее время в мировой практике методика «замороженный хобот слона» показала себя безопасным и эффективным методом хирургического лечения аневризм и расслоений грудного отдела аорты. На территории Российской Федерации присутствуют только зарубежные гибридные протезы, которые характеризуются высокой ценой и, соответственно, низкой популярностью данной методики. Ввиду отсутствия отечественных  гибридных протезов на внутреннем рынке разработка  отечественного протеза является ключевым моментом  дальнейшего развития аортальной хирургии на территории Российской Федерации.

Цель исследования: оценка имплантационных  характеристик прототипа гибридного протеза на модели  грудной аорты свиньи, а также трансформаций протеза в послеоперационном периоде.

Материал и методы. Гибридный протез состоит из двух  частей: сосудистой и стент-графтовой. Протез выполнен из Дакрона и Z-образных проволочных нитиноловых стентов.  Свинья породы Ландрас (возраст – 6 мес., масса тела – 120 кг) подверглась открытой реконструкции нисходящего  отдела аорты через левостороннюю боковую торакотомию в условиях экстракорпорального шунтирования роликовым  насосом от левой подключичной артерии в нисходящий отдел аорты. Через 6 мес. животное было планово  выведено из эксперимента. Выполнена макро- и  микроскопическая оценка удаленного имплантата.

Результаты. Подтверждена техническая возможность имплантации прототипа гибридного стент-графта.  Удаленный через 6 мес. стент-графт макроскопически демонстрировал полное покрытие неоинтимой внутренней поверхности синтетического протеза. Просвет изделия проходим свободно. Согласно данным гистологического исследования, неоинтима представлена структурированной соединительной тканью без признаков воспаления.  Луминальная поверхность выстлана равномерно расположенными эндотелиоцитами в один слой. Толщина неоинтимы в сосудистой части была статистически значимо больше, чем в стент-графтовой части (р = 0,0121).

Выводы. Показана техническая возможность имплантации прототипа гибридного протеза, разработанного компанией «Ангиолайн Ресерч». Эффективность герметизирующей  пропитки подтверждается отсутствием на интра- и раннем послеоперационном этапах активных признаков  кровотечения. Протез продемонстрировал  удовлетворительную биои гемосовместимость.  

 Цель исследования: разработка и обоснование возможности применения буккального трансплантата для пластики магистральных сосудов.

Материал и методы. Эксперимент проводили на 48  животных – 45 беспородных кроликах массой 5–7 кг и 3  карликовых свиньях породы минипиг массой 35–45 кг. У  всех животных из срединной лапаротомии моделировали  травму сосудистой стенки на примере инфраренального  отдела брюшной аорты с последующей пластикой сосуда  буккальным трансплантатом. Животных выводили из эксперимента в сроки до 270 сут.

Результаты. По данным инструментальных методов  исследования, не выявлено стенозов, деформаций или аневризматических расширений брюшной аорты.  Морфодинамика процессов, протекающих в буккальном  имплантате, характеризуется изменениями внутренней выстилки аутотрансплантата в виде перестройки и приобретения морфологических черт эндотелиальной выстилки сосуда, исчезновением черт многослойного неороговевающего эпителия, характерного для полости рта.

Выводы. Применение буккального трансплантата продемонстрировало высокую эффективность в качестве  материала для пластики магистральных артериальных  сосудов в сроки наблюдения до 270 сут. Использование  этого аутоматериала не ассоциировано с развитием ложных  аневризм зоны пластики сосуда.  

 Цель исследования: оценить эффективность обучения больных с протезами клапанов сердца с применением интернет-технологий.

Материал и методы. Обследованы две группы больных, в первой (n = 122) обучающая программа для пациентов проводилась по разработанной ранее программе, во  второй группе (n = 86) осуществлялось дистанционное  обучение с помощью конференц-связи. Оценивали качество жизни, приверженность к лечению, время  нахождения в терапевтическом диапазоне международного  нормализованного отношения (МНО). 

Результаты. В обеих группах больных исходно качество  жизни и приверженность к лечению не различались. Через 9 мес. наблюдения при дистанционном обучении выявлено  улучшение на 30% (p = 0,0040) психологического  компонента здоровья, повышение в 1,4 раза (p = 0,0002)  приверженности к лечению, увеличение на 20% (p = 0,014)  времени терапевтического диапазона (ВТД).

Заключение. Обучение пациентов с использованием телемедицинских технологий является приоритетным  направлением реабилитационных мероприятий после  операции на сердце.  

 Оценка устойчивости развития городских социально-экологических систем может быть осуществлена на основе анализа показателей таблиц смертности и средней  ожидаемой продолжительности жизни (СОПЖ), которые  широко используются в качестве системных индикаторов уровня социально-экономического развития территорий, качества жизни и здоровья населения.

Цель исследования: структурно-динамический анализ, оценка коэффициентов дожития и СОПЖ населения Ангарска, крупного промышленного города Иркутской области, в постсоветский период.

Материал и методы. На основе официальных данных Иркутскстата рассчитаны краткие таблицы смертности населения в 1990–2019 гг. Проведен эпидемиологический  анализ коэффициентов дожития, СОПЖ и ее компонентного состава по методике C. Chandra Sekar.

Результаты. В возрастном контингенте до 29 лет  наибольшие уровни дожития отмечались в 2016–2019 гг.,  наименьшие уровни – в первой половине 1990-х гг. В группах лиц старшего трудоспособного возраста наибольшие коэффициенты дожития наблюдались в 1990–1991 гг., наименьшие – в 2003–2004 гг. В мужских  контингентах пенсионного возраста наибольшие показатели дожития регистрировались в середине 2010-х гг., а в женских контингентах – в основном в 2018–2019 гг.; наименьшие показатели отмечались в 1994–1996 гг.  Снижение показателя СОПЖ у мужчин в 1995 г. происходило почти во всех возрастных группах, но  наиболее значимым было сокращение показателя в возрастных группах 30–54 лет, женщин – в группах 40–54, 60–69 и 85–89 лет. Во время второго выраженного снижения  СОПЖ (2005 г.) в мужском контингенте показатель значительно снизился в возрастных группах 20–44 и 50–54 лет (на 6,8 года); в женском контингенте наиболее значительное снижение СОПЖ наблюдалось в 2001 г. в возрастных группах 15–34, 40–44, 50–54 и 85–89 лет.

Заключение. В 1990-е гг. и в первой половине 2000-х гг. системный социально-экономический кризис обусловливал выраженное снижение показателей дожития и СОПЖ в  различных возрастных контингентах населения г. Ангарска. В 2010–2019 гг. динамика изучаемых демографических  показателей носила характер устойчивого линейного роста. Дальнейшие изменения показателей будут зависеть от  степени воздействия на население развернувшейся  пандемии COVID-19 и вызванных ей кризисных явлений в социально-экономической сфере.